縉acer por ces醨ea?

Ibone Olza y Enrique Lebrero
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Evitar cesáreas innecesarias. Vivir cesáreas respetuosas.

Esta nueva edición, revisada y aumentada, de "¿Nacer por cesárea? Evitar cesáreas innecesarias. Vivir cesáreas respetuosas" sale a la luz en un momento en el que, a nivel mundial, los índices de cesáreas están alcanzando límites inconcebibles, y más que nunca se hace necesario mostrar y demostrar a los profesionales sanitarios y a las mujeres y hombres inmersos en el nacimiento y la crianza la evidencia científica más actualizada de una intervención de cirugía mayor cuya tasa, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, no debería sobrepasar el 15% del total de los partos.
 
• ¿Cómo hemos llegado a esta situación? • ¿Cuándo es de verdad necesario hacer una cesárea? • ¿Tiene sentido abogar por una disminución de la tasa de cesáreas? • ¿Cuáles son los riesgos para la madre y para el bebé de la cesárea? • ¿Por qué el índice de cesáreas es considerablemente superior en la práctica privada? • ¿Después de cuántas cesáreas se puede intentar un parto vaginal? • ¿Qué está sucediendo para que tantos y tantos partos no progresen como es debido? • ¿Qué ocurre en el cerebro del bebé nacido por cesárea? • ¿Y en el de la madre? • ¿Cabe hablar de herida emocional?
 
 
 

Agradecimientos

Prólogo a la segunda edición, por Ibone Olza

Prólogo a la segunda edición, por Enrique Lebrero Prefacio, por Casilda Rodrigáñez Bustos

Prefacio, por J. M. Bedoya

Capítulo 1: Breve historia de la cesárea

Capítulo 2: Cesárea: cómo, cuándo, por qué

Capítulo 3: Recuperación física de la cesárea

Capítulo 4: Lactancia después de cesárea

Capítulo 5: La herida emocional

Capítulo 6: El fracaso de la obstetricia moderna

Capítulo 7: Ventajas del parto vaginal después de la cesárea

Capítulo 8: Embarazo y parto vaginal después de la cesárea

Capítulo 9: Cesárea repetida

Anexo 1: Clasificación de las prácticas en el parto normal

Anexo 2: Estudios sobre rotura uterina y PVDC

Anexo 3: Modelo de Plan de parto

Anexo 4: La cesárea en España

 

Capítulo 1: Breve historia de la cesárea

 

Soñábamos con parir a nuestros hijos mucho antes de estar embarazadas. Tal vez desde el día en que nos vino la primera regla, o puede que antes. «Ya eres mujer», nos dijeron. Y, en el fondo, sabíamos que esa sentencia encerraba un tesoro, una fuerza, una promesa: un día podríamos dar a luz. E, inevitablemente, la fantasía: parir, amar, procrear, amamantar. Imágenes que llevamos en el inconsciente desde muy jóvenes, desde niñas. Crecimos, aprendimos, vivimos y, en determinado momento, amamos. Deseábamos un hijo, o tal vez no. Nos embarazamos. Nos sorprendimos. Engordamos, nos redondeamos, nuestro cuerpo se desparramó... y volvimos a soñar. Soñamos con parir: parir con amor, parir rápido, en cuclillas o acostadas, en casa o en el hospital, con nuestro marido o con nuestra hermana, gritando o en silencio, bajo la luz de los focos o en la penumbra de las velas. Aullando de dolor o anestesiadas. Con miedo o con risa. Todas soñamos con el parto, con mil partos diferentes, pero siempre, al final, con un abrazo, con un bebé que lloraba y era nuestro bebé, con nuestras lágrimas al ver su cara y olerlo al fin. Sin embargo, casi ninguna de nosotras imaginó nunca que su hijo nacería por cesárea. Las mujeres solemos tener pocas dudas sobre nuestra capacidad para parir. Podemos temer el dolor en el parto, o que algo malo le pase al bebé, pero a muy pocas se nos ocurre imaginar que el bebé no podrá salir por la vagina y que, en vez de eso, tendrá que salir por la tripa. No imaginábamos que sería por cesárea. Nunca soñamos con despertar solas en un quirófano, heladas de frío. Con la tripa vacía y cosida, atontadas por el dolor o los sedantes, esperando a que se acercase la enfermera para poder preguntar: «¿Y mi hijo? ¿Y mi hija? ¿Dónde está? ¿Cómo fue todo?». Esforzándonos por salir del sueño sin imágenes de la anestesia, intentando no volver a caer en él. «¿Dónde está? ¿Y mi pareja? ¿Cuándo los podré ver? ¿Puedo beber agua?». Y por dentro, una herida indescriptible, un dolor ciego, sordo, que no sabemos dónde está ni qué es. Un dolor que no identificamos, que nunca antes habíamos experimentado. «Será la herida». Es la herida. La herida emocional. Hay todo tipo de cesáreas: urgentes o programadas, con anestesia general o sin anestesia efectiva, en la semana treinta del embarazo o en la cuarenta y dos y media, gozosas o terroríficas, necesarias o innecesarias, respetuosas o humillantes. La intervención estrella de la cirugía moderna —la que más bebés podría salvar y que también, por desgracia, dado el abuso que se hace de ella, más dolor puede causar— admite todas éstas y muchas más variedades. La cesárea ha pasado de ser una intervención excepcional —que solo se realizaba tras la muerte de la madre en el parto en un intento desesperado por sacar al bebé con vida— a ser la manera de nacer de uno de cada tres o cuatro bebés en países como España, Estados Unidos o Méjico. Cuando una madre se pregunta después de la cesárea «¿Por qué a mí?» o «¿Era necesaria?», nunca hay una sola respuesta. Tal vez ni siquiera obtenga respuesta alguna. Pero conocer la historia de la cesárea, que es también la de la obstetricia, puede arrojar cierta luz sobre los motivos que hacen que una de cada cuatro mujeres dé a luz por cesárea en la actualidad. ¿Cómo hemos llegado hasta aquí? ¿La herida del César? Son muchos y variados los dioses que, según diferentes leyendas, nacieron por el vientre de su madre. Disponemos de huellas sobre esta manera de venir al mundo en la mitología griega (el nacimiento de Dionisos y Aesculapios), en el hinduismo (el nacimiento de Brahma), en el budismo (nacimiento de Buda) o en la Persia clásica (nacimiento de Rustan). Investigaciones de las culturas egipcia y griega clásicas demuestran que en esa época ya se aplicaba el principio de beneficencia al extraer un bebé vivo de una mujer a punto de morir como último recurso y aceptando la muerte materna. En el año 700 a. C. se promulgó en Roma una ley que concedía al feto el derecho a la vida, después de la muerte de la madre. La palabra ‘cesárea’ es una derivación de ‘caesus’ (corte), es decir, «extraído por un corte». A los bebés extraídos tras el fallecimiento de sus madres se les llamaba «cesones» o «césares». Es un mito que Julio César, el primer emperador de Roma, hubiera nacido así, pues su madre, Aurelia, vivió mucho tiempo, y ninguna mujer sobrevivía entonces a la operación. Lo cierto es que en la antigüedad y en la Edad Media se conocía el parto por corte en el vientre de las madres muertas. En ello tuvo influencia la Iglesia Católica, que exigió que se utilizaran todos los medios posibles para bautizar a los niños/as, sin distinción. Así, la Iglesia promulgó la Lex Regia, por la que se prohibía enterrar a mujeres muertas en partos infructuosos, antes de intentar la extracción del hijo de su vientre, con el fin de bautizarlo. Hasta el Renacimiento no hay constancia de informes de cesáreas practicadas en mujeres vivas. El primer registro de cesárea data del año 1500, en Suiza. La embarazada, tras varios días de parto, fue intervenida por su esposo, Jacobo Nufer, de oficio carnicero. Las autoridades permitieron la operación, y la mujer y el niño, excepcionalmente, sobrevivieron. Algunos historiadores consideran que la primera cesárea médica fue efectuada por Jeremias Trautman en Witemberg (1600). En 1581 se publicó en París el primer manual médico sobre la cesárea, de François Rousset, médico del Duque de Saboya; y durante siglos fue el único manual existente sobre la cesárea. Fue el primero en describir cómo se hacía una cesárea en una mujer viva. Rousset recomendaba practicar una cesárea en casos de bebés demasiado corpulentos, en gemelos, cuando el bebé estaba muerto en el vientre materno, y cuando había «estrechez de las vías de parto», término nuevo, pero con perfiles muy difusos. Rousset proponía que se abriera el vientre mediante un corte en el lado izquierdo. Decía que el dolor del corte carecía de importancia frente al martirio sufrido por la parturienta en el trabajo infructuoso del parto. Recomendaba abrir la matriz, sacar con las manos a la criatura y la placenta y cerrar la pared abdominal con suturas y parches. Sostenía que el corte del útero no debía suturarse, pues la musculatura uterina, al contraerse, mantenía cerrada la incisión. También afirmaba que no existía la posibilidad de hemorragia porque el bebé absorbía la sangre de la madre. Con el tiempo, se llegó a la convicción de que Rousset no había practicado nunca una cesárea, y probablemente tampoco hubiera presenciado ninguna. El hombre que sirvió de guía para practicar las primeras cesáreas en mujeres vivas, que morían posteriormente sin excepción, era un teórico con pobres ideas sobre anatomía y fisiología humanas. Efectivamente, la operación, frecuente, era cuestionada porque la madre moría. Principalmente por la infección, pero también por las limitaciones de la hemostasia, la ausencia de suturas quirúrgicas y la falta de anestesia. En esa época, los problemas obstétricos se trataban de solucionar actuando sobre la cabeza del bebé (con la craneoclasia, la craneotomía y la decapitación fetal), la pelviotomía y, finalmente, con los fórceps, para tratar de evitar la cesárea y reducir la mortalidad materna. Puede ser esclarecedor conocer brevemente la historia del fórceps, para reflexionar sobre la catadura moral de algunos prohombres de la ciencia. El fórceps fue un instrumento utilizado por los cirujanos árabes de la antigüedad, mencionado por Avicena y reproducido en los dibujos médicos de Albucassis. Este instrumento fue rediseñado por Chamberlain (Inglaterra, 1720). Más tarde, emigró a Francia por los conflictos políticos de los hugonotes, y allí consiguió mantener en secreto tanto la forma del instrumento como su técnica de uso ¡durante cuatro generaciones! —en las que solo sus hijos y nietos pudieron disponer del fórceps para su uso profesional—. Cuando, al fin, el colegio de obstetras holandés compró el invento a un descendiente de Chamberlain, éste les vendió una sola pala del fórceps, de imposible aplicación, en un último intento por mantener el secreto sobre el artilugio. De esta manera, se impidió durante más de 100 años que la humanidad se beneficiase de un instrumento importante en un período de tiempo histórico en el que la cesárea era, de hecho, impracticable. Pero sigamos con la cesárea. En 1778, Deleury, tocólogo francés, informó de una cesárea en la que la madre había salvado la vida. Un caso único, pues la inmensa mayoría morían. Posteriormente, el francés Lebas de Moulleron descubrió, en autopsias de mujeres muertas tras la cesárea, que la herida del útero no se cerraba, tal como había asegurado Rousset siglos atrás. Se quedaba totalmente abierta, por lo que producía grandes hemorragias. Pero también descubrió que, con frecuencia, gran cantidad de pus inundaba la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonitis mortal. Por tanto, trató de cerrar la herida uterina mediante suturas. Pero no había sutura que resistiera las contracciones posteriores al parto. Los hilos desgarraban los tejidos, y la herida volvía a abrirse. Durante la primera mitad del siglo xix, no se registró ningún cambio innovador sobre la cesárea, hasta que dos avances importantes estimularon todos los procedimientos quirúrgicos. Aparece la anestesia por éter de Morton (Estados Unidos, 1846), y más tarde Lister descubre la antisepsia por ácido carbólico (Inglaterra, 1860). Empiezan las operaciones con anestesia y sin graves infecciones en el posoperatorio. Hasta el momento, la imposibilidad de coser el útero después de la cesárea había sido la principal causa de hemorragia e infección. Pero en 1876 acontece un gran hito en la historia de la cesárea: el profesor Edoardo del Porro, de la Universidad de Pavía (Italia), tenía treinta y cinco años cuando se preguntó si no sería efectivo extirpar el útero tras la intervención. Así, el 21 de mayo de 1876, realizó una cesárea por malformación pélvica a Julia Covallini bajo anestesia con cloroformo. Extrajo una niña sana y, posteriormente, extirpó la matriz y conservó el cérvix, que suturó con alambre metálico. Michaelis ya lo había propuesto en 1806, pero nadie se había aventurado a practicarlo. Julia Covallini vivió, tras un posoperatorio tedioso y lleno de infecciones. En poco tiempo, se extendió por toda Europa el «Método del Porro». La mortalidad de la cesárea pasó a ser «solo» del 50%. Con la puesta en práctica de esta técnica, la intervención empezó a tener un gran auge, y en 1901, la mortalidad materna era del 25%. No obstante, la infertilidad y la menopausia precoz (ya que con el útero se extirpaban también los ovarios) eran los duros efectos secundarios de la cesárea. La obstetricia del siglo xx Tras la aparición de la asepsia —métodos para evitar que las heridas quirúrgicas se infecten—, de la anestesia, de la hemostasia —permite que la sangre se coagule tras la operación— y de las suturas aplicables a la pared uterina, Saenger y Kehrer recuperaron la cesárea original, sin extirpar el útero. A ello se añadió el uso de guantes de goma (1890) y la histerotomía (1921) —corte en el útero— en el segmento uterino inferior por Monro Kerr. Con esta intervención, se posibilitaba que los partos futuros pudieran ser vaginales. Esta técnica se generalizó en los años cincuenta, y en los sesenta se extendió el corte exterior en la piel de manera horizontal (en la «línea del bikini») gracias a la técnica que Pfannestiel había descrito a principios del siglo xx. En los albores de los noventa, en el hospital de Jerusalén M. Stara, comienzan a aplicar la técnica de Joel-Cohen, que minimiza el uso de bisturí durante la cesárea. Esto se consigue separando los tejidos con los dedos en vez de cortándolos. Con ello se facilita mucho la recuperación, ya que se cortan menos tejidos, y la pérdida de sangre es menor. Así quedó la intervención quirúrgica de la cesárea, básicamente como la conocemos hoy. En 2008, surge en la literatura médica el término «cesárea natural» para proponer una modificación técnica que incluye favorecer el protagonismo de la madre y el padre en la cesárea, un nacimiento suave y más fisiológico para el bebé —demorando el corte del cordón umbilical— y el contacto piel con piel inmediato con la madre, como veremos más adelante. En el siglo xx se han ido produciendo diversos factores de toda índole que han influido, directa o indirectamente, en la manera de nacer y que han determinado un incremento generalizado del número de cesáreas junto a una disminución del número de partos espontáneos, sobre todo en las dos últimas décadas del siglo xx. La mortalidad materna por cesárea ha disminuido enormemente. En 1970, en la mayoría de los países industrializados, había un 5% de partos por cesárea. En 1980, esta cifra se había duplicado. En 1985, en muchos de estos países, un 15-20% de los partos eran cesáreas. En 1990, este porcentaje seguía en aumento en algunos países. Pero las variaciones, según las regiones, son considerables. En 1986, en Estados Unidos, las cesáreas habían aumentado hasta el 24%, mientras países como Holanda o la antigua Checoslovaquia mantenían tasas entre el 5 y el 10%. En 2010, la tasa de cesáreas de Estados Unidos fue del 32,8%; en 2009 en Puerto Rico la tasa se situaba en el 48%, y en Méjico en 2008, del 43,9%; en el mismo 2008, China tenía una tasa de cesárea del 48%. Los porcentajes de cesáreas varían mucho, tanto entre diferentes países como dentro del mismo país, según el centro. En Dinamarca, en 1991, mientras que un hospital tenía el 24% de cesáreas, otros contaban con el 10%. En España, la tasa de cesáreas pasó del 9,7% en 1984 al 18,2% en 1998, y en 2001, ya rondaba el 23%. En 2009 la tasa osciló entre un 21,9% en la sanidad pública y un 34,6% en la privada, siendo la tasa global para el mismo año del 25,3%. En menos de 150 años, la sociedad occidental ha pasado de celebrar el uso de una técnica médico-quirúrgica que puede salvar la vida de algunos niños con dificultades en su nacimiento a convertir la cesárea en otra manera de nacer. La idea de que las propias mujeres sean las que soliciten las cesáreas, aunque no sean imprescindibles, se apuntaba hace décadas en los libros de ciencia ficción. En la novela Farenheit 451, publicada en 1953, el escritor Ray Bradbury pone en boca de uno de sus personajes (una mujer): «He tenido dos hijos mediante una cesárea. No tiene objeto pasar tantas molestias por un bebé. El mundo ha de reproducirse, la raza ha de seguir adelante. Además, hay veces que salen igualitos a ti y eso resulta agradable. Con dos cesáreas estuve lista. Sí, señor. ¡Oh! Mi doctor dijo que las cesáreas no son imprescindibles, que tenía buenas caderas, que todo iría normalmente, pero yo insistí». De la ciencia ficción a la realidad. Conforme la cesárea se convierte en una intervención más y más segura, y en el contexto del parto hospitalario altamente medicalizado (y traumático), algunas mujeres solicitan que se les haga una cesárea. Poco a poco, el debate ha ido pasando a las sociedades obstétricas, pero en vez de preguntarse por qué una mujer pide una intervención así se debate sobre el derecho de la mujer a la cesárea. A finales del siglo xx, concretamente en 1997, los obstetras comenzaron a preguntarse si debían aceptar hacer una cesárea a petición de la mujer. Pocos años más tarde, a principios del siglo xxi, ya están preguntándose si deberían ofrecer la cesárea programada a todas las mujeres. En octubre de 2003, la Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) acepta las cesáreas «a la carta» como éticas. Por su parte, el National Institute for Health and Clinical Excellence [Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica] británico propone que no sea negada la cesárea a la mujer, pero matizando que es preciso comprender, debatir y discutir los motivos por los que solicita la intervención. ¿Y qué dicen las madres? En 1972, una madre americana, Nancy Wainer-Cohen, tuvo a su primer hijo por cesárea tras una inducción fallida de ocho horas. Como ella misma relata: «Incluso tumbada en el quirófano estaba convencida de que aquella cesárea no era necesaria y de que se podría haber evitado. A pesar de estar encantada con mi hijo, me sentí decepcionada, engañada, confundida, enfadada y muy triste. Los familiares y amigos me decían: ‘¿Qué importa cómo haya nacido? Los niños nacidos por cesárea son tan guapos...’». Esta mujer escribió una carta a una revista sobre partos preguntando si otras mujeres habían tenido sentimientos similares tras sus cesáreas, y así empezó a recibir cientos y luego miles de testimonios. Con una de esas madres, Nancy Wainer fundó C/SEC, la primera asociación en el mundo para apoyar a madres que habían pasado por cesáreas, educar a otras madres y evitar ‘inne-cesáreas’. Nancy Wainer tuvo dos hijos más vaginalmente, y diez años más tarde publicó junto con Lois Estner un libro destinado a convertirse en clásico: Silent knife. Por entonces, se acuñó el acrónimo VBAC: vaginal birth after cesarean (en español PVDC: parto vaginal después de cesárea). Un año antes, Esther Zorn, otra madre, había fundado el Movimiento para la Prevención de las Cesáreas, que más tarde se convertiría en International Cesarean Awareness Network (ICAN), la Red Internacional para la Concienciación sobre las Cesáreas. La tarea de estos grupos de mujeres consiguió convencer a la sociedad estadounidense de que las cesáreas eran peligrosas, y favoreció que la tasa de cesáreas pasara del 24 al 16% en ese país a finales de los años ochenta. Sin embargo, a mediados de los noventa hubo un resurgir que no se ha detenido hasta la fecha: en el año 2003, la tasa de cesáreas en Estados Unidos fue de un 27,6% (un 6% mayor que en 2002), y en 2010, del 32,8%. La generalización de Internet ha permitido el acceso de muchas mujeres de todo el mundo a información sobre las cesáreas; desde artículos médicos a nuevos grupos de apoyo que han ido surgiendo globalmente, como ICAN (http://www.ican-online.org/), la asociación australiana Birthrites: Healing after Caesarean (http://www.birthrites.org/) y la más reciente, la puertorriqueña inne-CESÁREA.org (http://www.inne-cesarea.org/) En España, el foro «Apoyocesareas» (http://www.elistas.net/lista/apoyocesareas) se creó en 2001 con la idea de ofrecer apoyo psicológica a madres que hubiesen pasado por cesáreas y ayudarlas a buscar información que facilitase la preparación del parto vaginal después de la cesárea. No tardaron en llegar mujeres al foro que, a pesar de haber tenido un parto vaginal, se sentían muy traumatizadas por el trato que habían recibido durante sus partos. En octubre de 2003, se constituyó la Asociación El Parto Es Nuestro (http://www.elpartoesnuestro.es/). ¿Futuro perfecto? Si no cambiamos las cosas, podemos imaginar el futuro desde el presente que vivimos. Mujeres con cada vez más baja autoestima con relación al funcionamiento íntimo de su cuerpo. El fracaso del ser femenino, en cuerpo y alma, en un momento culmen de su vida: el parto y nacimiento de sus hijos. ¿Tiene sentido abogar por una disminución de las tasas de cesáreas? Según Michel Odent, intentar reducir las cesáreas sin un cambio previo y profundo de los modelos de atención al parto podría resultar muy peligroso. Y es que, mientras no se entienda la fisiología del parto; mientras no se comprendan y respeten las necesidades de intimidad y seguridad que las mujeres requerimos para parir como mamíferas, parece poco probable que las cosas cambien. La cesárea se vende como un nuevo estilo de nacer. Pero las implicaciones de esta transformación para la humanidad podrían ser desastrosas, como señalan los teóricos de la «cientificación del amor». Según estas teorías, el nacimiento medicalizado, la separación rutinaria de madres y bebés tras el nacimiento, la negación de los aspectos primordiales de la especie humana darán lugar —si no está sucediendo ya— a sociedades cada vez más violentas, fruto de alteraciones en la capacidad de amar de sus individuos. Así, el propio Odent se pregunta: ¿Podrá la humanidad sobrevivir en la era de la cesárea segura? ¿Podrá sobrevivir la especie humana sin amor?

Ibone Olza y Enrique Lebrero

Ibone Olza es psiquiatra infanto-juvenil y perinatal, profesora en la Universidad Autónoma de Madrid, investigadora y escritora. También es madre, ecologista, feminista y activista. Le preocupa cómo tratamos a la infancia, a la naturaleza, y nuestra salud. Participa en grupos de apoyo a la lactancia y en defensa del parto respetado.

Enrique Lebrero es ginecólogo y padre de dos hijas. Desde hace treinta años asiste partos en casa y en casas de partos. Cofundador en 1996 de la Maternidad Acuario en Beniarbeig (Alicante) donde promueve el parto fisiológico y el nacimiento sin violencia. Trabaja desde la perspectiva de la Salud Primal, que es la salud del embarazo, parto y crianza, y que influirá en la salud del resto de nuestra vida.

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